胆管结石

常见人群

女性、具有家族病史、肝硬化患者、体形超重肥胖者、体内有蛔虫者。

疾病详解

胆管结石是临床胆石症的一种，根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石;而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。此外，将胆管内形成的结石统称为原发性胆管结石，而胆囊结石因为各种原因排至胆总管者称为继发性胆管结石。

疾病相关

肝内胆管结石

胆管结石原因

胆管结石病因尚不明确，其中胆道感染、胆道梗阻、胆道寄生虫(蛔虫、华支睾吸虫)、胆汁瘀滞、胆管解剖变异、营养不良是引起肝内胆管结石和原发性肝外胆管结石的常见高危因素，胆囊结石掉入胆总管是继发性肝外胆管结石的主要病因。

基本病因

胆道感染和胆汁淤积是胆管结石形成的基本条件，胆道感染后，胆汁中的细菌分泌葡萄糖醛酸梅、黏液和磷脂酶A1等物质，使胆红素钙过饱和、沉淀形成结石。胆道淤积又加速了胆管结石的形成。

诱发因素

胆管狭窄、胆管梗阻、胆管阶段性扩张、胆道内存在异物如蛔虫残体、虫卵等，以及营养不良都可以诱发胆管结石的发生

胆管结石症状

1.肝外胆管结石

其典型症状是在开始时有胆绞痛，常伴有恶心、呕吐，有胆道感染的患者有寒战、高热;随后临床上出现黄疸，出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

(1)腹痛多位于剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩、背部放射。

(2)寒颤、高热常于剧烈腹痛后出现，呈弛张热，体温可高达39℃～40℃。

(3)黄疸，较多胆管患者在上腹绞痛、寒战、高热后的12～24小时即可出现黄疸。黄疸伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色、多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右有所缓解。

2.肝内胆管结石

可无症状或有肝区、胸背部的深在而持续性的疼痛，影响睡眠。发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛，黄疸可无或较轻，晚期可发生败血症、休克。

胆管结石检查

1.实验室检查

血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例正常或升高;胆道阻塞时血清胆红素升高，其中直接胆红素升高明显。氨基转移酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素增高，尿胆原降低或消失。

2.影像学检查

B超是诊断胆管结石的首选方法，可明确大小和部位。CT能清楚地显示出肝内胆管结石，还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝增大、萎缩的变化;系统地观察各个CT层面，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。X线胆道造影是用于肝内胆管结石诊断的有效方法，一般均能做出正确的诊断。磁共振胰胆管造影(MRCP)属无创性检查，不需要行十二指肠镜即可诊断肝内、肝外胆管结石，对胆管结石有较大诊断价值。

胆管结石治疗

发病后以排石、疏肝利胆为基本治疗方法，缓解症状，缩短病程，减少复发，避免并发症的出现。

1.非手术治疗

适用于初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;发病已逾3天，无紧急手术指征的患者。

常用的治疗措施包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染、解痉镇、利胆和支持对症处理。出现休克者应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。

2.手术治疗

(1)肝外胆管结石的手术治疗

1)胆总管切开取石、“T”形管引流术：为首选方法，可采用开腹或腹腔镜手术，适用于单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其他病变者。

2)胆肠吻合术：即胆汁内引流术，适用于胆总管远端炎症造成的梗阻无法解除，胆总管扩张者;胆管因病变而部分切除无法再吻合者。

3)Oddi括约肌成形术：适用于胆总管扩张程度较轻的胆总管结石合并胆总管下端短段狭窄或胆总管下端嵌顿结石者。

(2)肝内胆管结石的治疗

1)胆管切开取石术：单纯胆管切开取石引流术多用于急症和重症患者，暂时疏通胆道、控制胆道感染、改善肝功能以挽救生命。

2)肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石最常用的方法。

3)肝门部胆管狭窄修复重建术：如胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术或胆管狭窄成形、组织补片修复术，使用与肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。