创伤骨科常见疾病诊疗规范

闭合性骨折

[诊断要点]

1. 病史:外伤史。

2. 体征:具有骨折专有体征:异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3. X线照片。

[治疗原则]

1. 有休克者须先抗休克;有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。

2. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

3. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。

4. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

5. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

6. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

7. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

8. 早期指导病人作主动性功能锻炼。

9. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是:锁骨4~8周，肱骨干5~6周，尺桡骨干6~8周，股骨7~9周，胫腓骨8~10周。颈椎4~6周，胸椎6~8周，腰椎10~12周。

10. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。

小夹板固定术

[适应证]

1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。

[注意事项]

1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。

2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。

4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

石膏绷带固定

[包扎前准备]

1. 物品:适当大小石膏绷带卷、温热水(约40C左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔

2.患者的准备:

(1) 向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

(2) 用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

[固定时注意事项]

1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。

5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。

8. 术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏:

(1) 肢体明显肿胀或剧痛。

(2) 肢体有循环障碍或神经受压。

(3) 不明原因的高热。

9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。

10. 应鼓励患者活动未固定的关节,固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

锁骨骨折

[病史采集]

1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

[检查]

1. 接诊后必须及时完成体格检查。

2. 尤其注意是否合并血气胸;锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

[诊断]

1. 有明确的外伤史。

2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动;局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

[治疗原则]

1. 手法复位:锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2. 手术治疗:对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。

[疗效标准]

1. 骨折愈合: 8周摄X线片复查骨折线消失。

2. 延迟愈合: 4~8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。

3. 不愈合:8个月摄X线片骨折线仍清晰。[出院标准]骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院门诊随访。

肱骨骨折

[病史采集]

包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

[检查]

1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤;对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。

2. X线检查:对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨x线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

[诊断]

1. 明确的外伤史。

2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵.向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

3. 有神经血管损伤则有相应表现。

4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

[治疗原则]

1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折:

(1) 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4~6周。

(2) 有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩。

(3) 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。

2. 肱骨干骨折:

(1) 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6~8周。

(2) 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨千开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

(3) 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。

3. 肱骨远端骨折:

(1) 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

(2) 对有移位的上述骨折，手法复位较低，应及时行手术切开复位内固定。

[疗效标准]

1. 骨折愈合: 4个月内愈合。

2. 延迟愈合: 4~8个月。

3. 不愈合:超过8个月骨折线仍清晰。

(1) 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

(2) 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

(3) 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。

[出院标准]

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

股骨骨折

[病史采集]

1. 24小时内必须完成病史采集。

2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

[检查]

1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。

2. 辅助检查:

(1) 有条件者一定摄伤侧X线片。

(2) 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

[诊断]

1. 具有外伤史。

2. 肢体疼痛，功能障碍。

3. 骨折专有体征:畸形、骨擦感(音)、反常活动。

4. 合并症体征。

5. X线片骨折征象。

[治疗原则]

1. 手法复位、外固定:选择石膏，滑动型骨牵引。适应证:

(1) 儿童。

(2) 病人体质差，不能耐受手术。

(3) 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

2. 急症手术适应证:

(1) 开放性骨折。

(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

3. 限期手术适应证:

(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

(2) 没有急症手术客观条件。

(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

(4) 关节内骨折。

(5) 骨折不愈合或延迟愈合。

(6) 对儿童慎重考虑。

4. 手术方法选择:

(1) 股骨粗隆间骨折:可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。

(2) 股骨干中段以上骨折:选用梅花针、钢板等。

(3) 股骨干中段以下骨折:可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。

(4) 股骨髁及髁上骨折:可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。

5. 辅助性治疗:

(1) 抗生素。

(2) 抗休克:止痛、输血、补液。

(3) 防止并发症。

(4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。

(5) 物理治疗。

(6) 功能锻炼可用辅助设备、器械。

[疗效标准]

1. 治愈:不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

2. 未愈:未达到_上述标准。[出院标准]骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。胫腓骨干骨折

[病史采集]

1. 24小时内完成病史采集。

2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

[检查]

1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。

2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。

3. 摄小腿正侧位X线片。

4. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

[诊断]

1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。

2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。

3. 清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。

[治疗原则]

1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。

2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定或外支架等方法，或联合使用。

3. 开放性骨折的病人，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。

[疗效标准]

1. 治愈:患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。

2. 未愈:未达到上述标准者。

[出院标准]

骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。

踝部骨折

[病史采集]

1. 24小时内完成病史采集。

2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

[检查]

1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。

2. 应摄踝部正侧位X线片。

3. 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

[诊断]

1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。

2. 清晰的X光片，加上受伤机制可以明确骨折类型。

[治疗原则]

1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6~8周，并早期行肢体锻炼。

2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到:

(1) 踝穴要求解剖对位;

(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼

(3) 对关节内的骨及软骨碎片必须清除。

[疗效标准]

1. 治愈:骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。

2. 好转:骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。

3. 未愈:未达到上述标准者。

[出院标准]

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。