常用骨科鉴别诊断(关节)

1骨关节炎

(1) 类风湿关节炎:女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节，常呈对称性肿胀。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，x线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

(2) 风湿性关节炎:有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。

(3) 膝关节非特异性滑膜炎:表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不-致，关节肿胀很严重,但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。

(4) 强直性脊柱炎:多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，x线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节x线改变为主。

2痛风性关节炎

1. 类风湿关节炎:女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，x线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

2. 风湿性关节炎: 有链球菌感染史并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链"心0”阳性。 x线检查多无异常发现。

3. 银屑病性关节炎: 男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X线影像可见严关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。

4. 结核变态反应性关节炎，常累计小关节，逐渐波及大关节，且多发性，游走性,病人体内有活动病灶，无关节强直畸形，关节周围皮肤常有结节红斑，x线片示骨质疏松，无骨皮质缺损改变,滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶,结核菌素试验阳性，抗痨治疗有效。

3髋关节疾病鉴别诊断

1. 小髋关节骨关节病:髋关节骨关节病亦有称之为肥大性关节炎、 增生性关节炎、老年性关.节炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多发于50岁以上肥胖者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与骨内压增高有关。髋部疼痛因受寒冷、潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部位可在髋关节的前面或侧方,或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射,如坐骨神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形，髋关节前方及内收肌处有压痛，Thomas征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。关节液分析:白细胞计数常在1.0 x109/L以下。X线表现为关节间隙狭窄,股骨头变扁，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死，显微镜下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小梁增厚现象，这与血循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。继发性髋关节骨性关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髋臼先天性发育不良，扁平髋、股骨头滑移、.Legg-calve-Penhe病、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。

2、类风湿性关节炎:类风湿性关节炎在髋关节起病少见，出现髋关节炎时，病人上下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。-般累及双侧髋关节病人多为15岁以上的男性青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、浆膜等脏器或组织。病人可有类风湿性皮下结节，常见于尺骨鹰嘴处及手指伸侧，在身体受伤部位也可能见到，x线表现可有关节间隙狭窄和消失，髋臼突出，股骨头骨质疏松、萎缩、闭孔缩小、关节强直，除髋关节外四肢对称性的小关节僵硬、疼痛、肿胀和活动受限。化验检查可有轻度贫血，白细胞增高，血沉加快，类风湿因子阳性，部分病人抗链球菌溶血素o升高，a.1 球蛋白在类风湿慢性期明显增高。02球蛋白在类风湿早期即升高，病情缓解后即下降，β球蛋白升高时类风湿病情严重。γ球蛋白升高则反映临床症状的发展,类风湿病人血清免疫球蛋白(g)升高，多为IgG和lgM升高，滑液凝块试验见凝块点状或雪花状，关节渗液的纤维蛋白凝固力差，滑膜和关节组织活检呈典型的类风湿病变。类风湿性髋关节炎常合并股骨头缺血性坏死，其原因，①可能为风湿本身造成关节软骨面破坏，滑膜炎症，影响股骨头血运，造成股骨头缺血性坏死。②为治疗类风湿而大剂量应用激素所造成。

3、髋关节结核，病人多为儿童和青壮年，髋关节结核中，单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少,病人就诊时大部分表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发，股骨颈次之，股骨头最少。患者有消瘦、低热、盜汗、血沉加快。起病缓慢，最初症状是髋部疼痛，休息可减轻。由于膝关节由闭孔神经后支支配，儿童神经系统发育不成熟，由闭孔神经前支支配的髋部疼痛时。患儿常诉说膝部疼病。成年时发病的髋关节结核，髋关节疼痛十分剧烈，夜不能卧，一直保持坐位，随之出现跛行。病侧髋关节有时可见轻度隆起，局部有压痛，除股三角外，大转子、大腿根部，大腿外上方和膝关节均应检查是否有肿胀，晚期患者可见髋关节处窦道形成。早期髋关节伸直，内旋受限，并有髋畸形，Thomas 征及4字试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片， 仔细对比两侧髋关节。单纯滑膜结核的变化有:①患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细， 骨皮质变薄。②由于骨盆前倾，患侧闭孔变小。⑧患侧的滑膜与关节囊肿胀。④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面破坏，软骨下骨板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以下的儿童,髋关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髋关节位置深在，有时穿剌不一定成功，手术探查取组织活检，是较准确的诊治方法。

4、化脓性关节炎: - 般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战、高热、髋关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于闭孔神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，髋关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髋关节屈曲，内、外旋、内收、外展均受限，足跟叩击试验阳性。Thomas征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性,检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。x线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽，感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织肿胀,主要表现为闭孔外肌及闭孔内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失。最后发生骨性融合。

5、强直性脊椎炎:常见于男性，20~40岁多见。最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有低髂关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于低髂关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅。颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛,病人站立或卧位时，为了诚轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期骶髂关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性。-般于起病后3~6个月才出现X线表现。骶骼关节最早出现改变，显示髂骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在骶髂关节病变之后，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带赘)。晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加决，血清碱性磷酸酶增高。最近研究表明，百分之90以上的病人组织相容抗原HLA-B27为阳性。

6、髋关节的恶性肿瘤:本病常见于10~20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动后疼痛加剧。髋部病变位于股骨头骨骺中，可引起髋关节功能障碍。本病进展缓慢，可多年无明显进展,疼痛轻微,X线片可见股骨头骨骺部或近骨骺端有一圆形或椭圆形的透亮区，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴影。

7、股骨头坏死: 股骨头坏死有多种原因。创伤性的股骨头坏死，由于骨胫骨折做完固定，或保守治疗，骨折不愈合，出现股骨头坏死;长期大量的使用糖皮质激素，也是股骨头坏死的原因之一;还一个常见的原因是酒精，过度酗酒出现酒精中毒，导致股骨头坏死。股骨头坏死的特点是先出现骨坏死的疾病，继而出现股骨头的塌陷，然后再出现骨性关节炎。它与骨性关节炎的疾病进展特点不一样

4膝关节疾病鉴别诊断

1. 髌骨半脱位: Patellar Subluxation最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大(>159)。 髌骨恐惧试验(Patellar apprehension sign阳性。 轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血

2. 胫骨结节骨骺炎: Tibial Apophyitis or Osgood-Schatter Lesio哆 见于十几岁的男孩(特别是正处于快速生长期的13、14 岁男孩或10、11 岁女孩)，疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重,跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。x线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变(须与撕脱骨折鉴别)

3. Sinding-Larsen-Johansson Disease 好发 人群与胫骨结节骨骺炎-样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔， 此症也可发生于髌骨上极

4. 髌腱炎Patllar Tendonitis or Jumper's Knee 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱-骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失,说明病变部位位于髌韧带的深层,直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。x线摄片阴性。

5. 分裂(二分)髌骨Bipartite Patella 常见于儿童，多双侧性。 -般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状:运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛:可诱 发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩， 髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。

6. 股骨头骨骺滑脱Slipped Capital Femoral Epiphysis 膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的x线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。

7. 剥脱性骨软骨炎Ostcochondritis Dissecans: 关节内的骨软骨病， 病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液(轻度)。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。x线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。

8. 髌股关节痛综合征Patellofemoral Pain Syndrome 属 于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现(“剧院征-theater sign')女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。

9. 内侧滑膜皱襞综合征Medial Plica Syndrome 容 易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，x线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。

10. 鹅足滑囊炎PesAnserineBursitis缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点- -鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重,内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。x线摄片一般无异常所见。

11. 髂胫束肌腱炎liotibial Band Tendonitis: 髂 胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素,膝关节外侧面疼痛,活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁(关节线上约3mm)压痛。Noble's test (+)病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外_上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，x线摄片阴性。

12. Hoffa 病Hoffa's Disease:病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，x线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。

13. 韧带损伤Ligament Injuries

14. 半月板损伤Meniscal Tear 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMuray 试验阳性(阴性不能排除诊断) x线平 片阴性。

MRI:诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在-一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为一半。两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。

15. 感染Infcction:可发生于任何年龄，多见于兔疫系统功能减弱者:癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿剌见浑浊的关节液，WBC>50000/mm (50 x 109D，细菌培养(+): 金葡菌常见，血象: WBC升高，多形核细胞增加(核左移)，ESR加快(>50mm/hr ) CRP升高等。

16. 骨关节炎Ostcoarthritis:常见(>50岁)，膝关节痛，早期:活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解，中后期:负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵(<20<>分钟)，活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻~中度关节积液，x线摄片:负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。

17. 结晶引起的炎症性关节病Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy急性 炎症表现,无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风:尿酸钠结晶;假痛风:焦磷酸钙结晶。关节穿刺，澄清或轻度浑浊的关节液，WBC 2000~75000/mm， 蛋白质>32g/dL (320g/L),葡萄糖百分之75血糖浓度，偏振光显微镜。痛风-双折射阴性的针状结晶。假痛风 -双折射阳性的菱形结晶

18. 特发性骨坏死Spontancous Ostconecrosis: 较高龄者(>55 岁)，大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。

19. 隐神经卡压Saphenous Nerve Entrapment Syndrome膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经:股神经(L2~L4) 分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。

20. 近侧胫腓关节不稳定症Instability of Proximal Tibiofibular Join好 发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl's Knee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。

21. 胭窝囊肿Poplitcal Cyst ( Baker's Cyst 常见，胭窝部的不适或轻度疼痛，胭窝饱满或.扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI.

22. 前膝关节疼痛:髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。

23. 前膝关节疼痛鉴别诊断包括:

髌骨软骨软化症    状性膝关节折叠

髌骨不齐          脂肪垫综合征(Hoffa's disease)

髌骨活动异常      髌骨下/髌骨前滑囊炎

髌骨腱炎          足鹅状滑囊炎

髂胫束高张        支持带神经瘤

半月板病变        外侧支持带张力高

疼痛性双髌骨      术后神经瘤

钝挫伤，隐裂      髋部牵涉痛

髌骨骨软骨炎      腰骶棘的放射性疼痛

辛丁-拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larscn-Johansson)。

5膝关节骨性关节炎的鉴别诊断

1. 膝关节半月板损伤:有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。

2. 髌下脂肪垫损伤:有外伤、劳损或膝部受谅病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。x线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

3. 髌骨软化症:膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及胭窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

4. 膝关节侧副韧带损伤:在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。