关于加强定点医疗机构参保人员自费管理的通知

上海市人力资源和社会保障局

上海市卫生和计划生育委员会

上海市医疗保险办公室

沪人社医监(2015) 80号

关于进一步加强定点医疗机构参保人员自费管理合理控制自费医疗费用的通知

各区、人力资源社会保障局(医保办)、卫生计生委，申康至院发展中心，有关大学，中福会，各定点医疗机构，各相关单位:

近年来，参保人员反映“看病贵”的呼声一直较高，为此，本市医保管理部门多次对参保人员医疗费用使用情况进行调研，发现部分定点医疗机构存在不合理不规范使用大量自费药品和器械(包括医打器械、医疗设备、服务设施等，下同)等违规行为，增加了参保人员医疗费用负担，损害了参保人员合法利益.现就进一步加强定点医疗机构参保人员自费管理，合理控制自费医疗费用的有关事项通知如下:

一、定点医疗机构及医务人员应优先保证使用医保支付范围内的药品和器械，不得诱导或强迫参保人员使用自费药品或器械。确因临床需要，必须使用自费药品或器械的，应建立预先书面告知制度，经参保人员或其委托人签字同意后方可使用。

二、定点医疗机构应将参保人员就医时使用的所有药品和器械(包括医保、自费等，下同)全部纳入医院内部管理，对参保人员发生的所有医疗费用均应开具本市医疗收费票据(包括医疗门急诊收费票据、医疗住院收费票据)，并按相关财务规定管理，自费医药费金额应全部计入现金支付栏目。即参保人员在定点医疗机构的门急诊或住院就医只使用医疗门急诊收费票据或医疗住院收费票据。严禁向参保人员开具商业发票或以各种名义要求参保人员在定点医疗机构以外的其他机构(包括自费商店、三产药房等)购买药品或器械。

三、定点医疗机构应规范参保人员自费发生流程，建立完整、规范的诊疗记录和临床路径，将包括自费在内的所有医疗费用和明细项目信息全部纳入医院自身信息管理系统，并按规定如实上传至医保、卫生计生等相关管理部门。

四、定点医疗机构应合理控制参保人员自费医疗费用.结合实际制定“自费个体化控制目标”，在现有基础上自费比例逐年降低，用3-5年的时间，一是社区卫生服务中心参保人员的自费使用全部取消;二是二、三级定点医疗机构参保人员的自费比例应控制在10%左右(中医、精神类专科医院控制在5%左右)。

五、各办医主体应对定点医疗机构投资企业、出租场地经营药品或器械加以清理整顿，杜绝定点医疗机构出现“红发票”或“体外循环’现象。各级卫生计生、医保管理部门要加强监管，规范医疗机构的执业行为，并会同各办医主体建立定点医疗机构参保人员自费医疗费用占比考核机制。

各定点医疗机构应当认真执行医保、卫生计生相关政策规定，加强自费药品和器械管理，合理控制自费医疗费用，切实减轻参保人员个人负担。卫生计生、医保等相关管理部门将建立对定点医疗机构参保人员自费药品和器械规范使用的长效管理机制，并加大对定点医疗机构参保人员自费药品和器械违规使用的监督处罚力度。

上海市人力资源和社会保障局                                                               上海市卫生和计划生育委员会

上海市医疗保险办公室

2015年3月12日

上海市人力资源和社会保障局办公室                2015年3月16日印发