关于加强本市社会医疗机构医保定点单位规范管理的若干要求

上海市社会医疗机构协会

沪社医协(2015) 5号

关于加强本市社会医疗机构医保定点单位规范管理的若干要求

各区县分会、相关医保定点单位:

近年来，在国家和本市推进社会办医、促进健康产业发展的相关政策推进下，本市社会医疗机构医保定点单位的纳保工作持续推进，越来越多的单位取得医保定点资格，既为市民就医提供了方便和更多选择，也为医院的良性发展带来积极的变化，使得行业内优质医疗资源获得更好的发展机遇。

应该看到，大多数单位在执行医保政策、规范医保管理、满足市民便捷和优质服务需求中，能自觉按照医保管理工作要求，严格执行相关政策，强化自律机制、规范医院的服务，赢得了市民的欢迎。但是，也确有个别单位在医政管理、医疗收费及医保政策执行上违纪违规，处方不规范、检查不合理、擅设项目骗保，这些行为严重影响了社会医疗机构的形象，也为进一步推进本市社会医疗机构医保定点工作带来了不利影响。

因此，有必要进一步加强对本市社会医疗机构医保定点单位的医保工作规范管理，使之能更好地承担起社会责任，为保障广大市民的健康做好工作。为此，特提出以下要求供执行:

一、各单位应切实加强对医保工作的领导，加强对医保政策和管理二作要求的学习和执行，强化大局意识和责任意识。

各相关单位应建立由投资主体、管理层和相关专职干部组成的医保工作领导小组和医保办公室，落实工作职责和任务。医保工作领导小组应不少于每年2次的医保政策学习，听取医院医保工作情况、研究医保管理工作要求的落实，做到有会议记录备查，切实执行医保政策不跨红线，不踩底线的目标。

二、加强对本市社会医疗机构医保专职干部队伍建设和管理。实行各医保定点机构医保专职干部备案制。市社会医疗机构协会有权对各相关单位医保专职干部的任用提出建议，审核其任职资质。(任职资质条件为:1)为专业技术人员;2)有医保管理工作背景;3)上岗前经过医保政策和管理培训;4)工作认真负责，作风正派，工作能力较强。)凡未经备案的人员不得上岗，原则上医保专职干部相对固定。

三、各单位应定期组织全院医务员工对医保政策和管理要求的学习。切实加强医保各项工作和环节的检查，对医保日常执行中发现的薄弱环节，做到有问题必改，有漏洞必补，切实把医保管理要求的执行情况与医务人员个人工作评价及奖惩挂钩，努力使全体医护人员筑牢不违规、不违纪的思想防线。

四、市杜会医疗机构协会将强化对市社会医疗机构医保工作的管理。自2015年起，每年将不定期开展对医保定点单位医保政策和管理要求执行情况的专项检查，并将检查结果汇总后在行业内通报，同时报市医保办。

五、各单位应切实履行好医保管理工作的职责要求，落实向社会承诺，引入社会监督。布社协将召开专题工作会议，组织专项活动，落实各医保定点单位向社会的承诺，提升服务品质，塑造良好的社会形象。

六、各区县分会应切实加强对所属区县社会医疗机构医保定点单位医保管理工作的指导和检查，把医保政策和管理要求的执行情况作为对医院评价的重要指标，并作为评先争优的重要内容。对于医保严重违规并造成严重社会影响的社会医疗机构，取消其在市社协、区县分会的相应荣誉称号及待遇，该公司下属其他医疗机构申请医保定点单位的将不予推荐。

附件:上海市社会医疗机构医保分管领导、专职干部各案表

上海市社会医疗机构协会

2015年4月27日