关于加强本市城乡居民基本医疗保险费用管理有关事项的通知

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市财政局

沪人社医[2016] 97号

　　关于进一步加强本市城乡居民基本医疗保险费用管理有关事项的通知

各定点医疗机构:

为进一步加强本市城乡居民墓本医疗保险(以下简称“居保”)费用管理，遏制当前居保费用过快增长趋势，促进合理用药，合理检查，减少浪费，确保医保基金收支平衡，结合《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》精神，经研究决定，本市将采用综合措施，强化医保费用控制。现将有关事项通知如下:

一、规范医务人员诊疗行为

推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度，推广使用适宜技术。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。严格执行定点医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

二、强化医疗机构内部控制

定点医疗机构应建立健全内部管理制度，通过信息技术手段的运用，提高病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，合理控制居保费用过快增长，主动开展居保费用的自查自纠工作，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，切实减轻参保人员个人负担。

三、规范药品使用管理

定点医疗机构应严格执行国家与本市基本药物制度和药品集中采购政策，保证参保人员用药需求，合理选择药品，降低用药负担。优先使用本市带量采购中标药品，逐步提高大筒包装药品占同品种药品的采购和使用比例，积极议价确保常用低价药品价格合理，确保所有药品全部通过阳光平台采购。

四、加强医保审核监督

各级医保部门应将居保费用纳入管理范围，建立医保反欺诈多部门联合执法的长效工作机制，防范和打击医保欺诈违法活动，维护医保基金使用安全。加强对定点医疗机构居保医疗服务、医疗费用数据和执行情况等信息的采集、监控、分析，有效组织居保费用专项审核和监督检查，完善检查手段和方法，提高监管科学性和合理性。建立执业医师、参保患者医保诚信管理制度，增强医保基金使用自律规范意识。

五、扩充支付控制手段

市医保事业管理中心和市医保监督检查所应结合审核监督情况，对居保费用增长速度较快或费用明显异常的定点医疗机构和执业医生，及时采取约谈、通报、审核扣减、暂缓支付等方式，控制医疗费用的不合理增长。对于查实的违规费用，应及时向相关定点医疗机构追回，并给予相应的行政处罚。

特此通知。

上海市人力资源和社会保障局                                                                           上海市医疗保险办公室

上海市财政局

2016年3月16日

上海市人力资源和社会保障局办公室                   2016年3月28日印发